Le pace-maker

pace maker

Un stimulateur cardiaque (ou pace-maker) a pour but d’envoyer une impulsion électrique au cœur, ce qui provoque sa contraction.
Une impulsion nerveuse électrique est indispensable pour que le muscle du cœur (le myocarde) se contracte.
Ainsi, à l’état normal, un influx nerveux est naturellement créé par le cœur et traverse les différentes cavités, oreillettes et ventricules, de façon à ce que leurs contractions soient synchronisées. Cet influx nerveux naît en haut de l’oreillette droite puis traverse d’abord les oreillettes, qui se contractent en premier de manière à expédier le sang dans les ventricules, dont la contraction est responsable de l’éjection de sang dans les artères.
L’arrivée du courant électrique par le tissu nerveux entraîne une contraction du muscle du cœur. Dans le cas où cet influx nerveux ne pourrait pas cheminer normalement dans le cœur, le malade peut présenter une perte de connaissance, une syncope, ou encore une mort subite.
Le but de la mise en place d’un stimulateur cardiaque est de provoquer une contraction du muscle du cœur grâce à une impulsion électrique. Une stimulation cardiaque peut être nécessaire dans l’oreillette lorsque l’influx nerveux est bloqué à ce niveau, ou entre l’oreillette et le ventricule (au niveau d’une zone appelée le nœud auriculo-ventriculaire), ou encore dans le ventricule.

Média

Prescription

Avant la mise en place du stimulateur, le cœur bat très lentement dans la majorité des cas, ce qui provoque une perte de connaissance ou une syncope pouvant entraîner des chutes parfois traumatiques.
Ces anomalies imposent parfois aux médecins de mettre en place une sonde de stimulation temporaire dans le cœur, de manière à éviter les récidives.

Mais parfois, les symptômes ne sont pas aussi démonstratifs et le malade peut se plaindre uniquement de lassitude et de sensation de tête vide. Dans ces cas, la réalisation d’un électrocardiogramme permet d’observer des anomalies de conduction de l’influx nerveux dans le cœur.
En effet, l’électrocardiogramme peut montrer des anomalies de la conduction de l’influx nerveux dans le cœur, soit à l’occasion d’un enregistrement ponctuel ou lors d’un enregistrement de l’électrocardiogramme durant 24 ou 48 heures (Holter électrocardiographique).
Il dépend essentiellement de la zone du tissu nerveux abîmé. Si ce tissu est lésé au niveau de l’oreillette, alors une stimulation isolée de l’oreillette est suffisante. Si le tissu nerveux est abîmé au niveau des ventricules, une stimulation électrique de cette cavité s’impose alors qu’il n’est pas nécessaire de stimuler l’oreillette. Ces stimulateurs cardiaques sont appelés mono-chambres.

Mais en fait, certains aspects sont à prendre en compte :
Les médecins savent bien que les tissus nerveux s’usent avec l’âge, en particulier la zone située entre l’oreillette et le ventricule (le nœud auriculo-ventriculaire). Ainsi, une stimulation isolée de l’oreillette risque de ne pas entraîner de stimulation du ventricule si cette zone ne transmet pas normalement l’influx nerveux.
D’autre part, les médecins préfèrent respecter une synchronisation entre l’oreillette et le ventricule, de manière à ce que le cœur se contracte de la façon la plus efficace possible.
Pour ces raisons, le médecin dispose de la possibilité de mettre en place une stimulation dans l’oreillette et le ventricule, qui est synchronisée entre ces deux cavités. Ces stimulateurs cardiaques s’appellent des doubles chambres.

Les principes

La stimulation cardiaque comporte :
  • Un boîtier, contenant une pile de durée de vie limitée, dont le rôle est de fournir les impulsions électriques en prenant en compte l’activité naturelle du cœur. Ce boîtier est ainsi capable d’écouter l’activité naturelle du cœur et de stimuler la cavité adaptée
  • Une ou plusieurs sondes de stimulation, qui seront placées dans les cavités cardiaques adaptées.

 

Codage du stimulateur

Un code international a été établi selon les différents modes de stimulation cardiaque, ce qui permet de comprendre très rapidement le mode de fonctionnement du stimulateur.
Le site de stimulation est défini par la première lettre : A pour l’oreillette, V pour le ventricule, et D pour les deux cavités.
Le site de détection est défini par la deuxième lettre, d’après le même code que précédemment ;
Le mode de fonctionnement est défini par la troisième lettre: I pour inhiber, T pour déclencher et D pour les deux.
Un stimulateur cardiaque qui entraîne une impulsion électrique dans le ventricule, détecte l’activité naturelle du ventricule et s’inhibe si une activité spontanée du ventricule apparaît, est ainsi appelé VVI.
Un stimulateur qui stimule les deux cavités (oreillette et ventricule), écoute les deux cavités, et répond aux deux modes de fonctionnement est appelé DDD.

Préparation

Le matériel de stimulation cardiaque est constitué d’un boîtier, qui sera placé sous la peau, en dehors du cœur, et de sondes électriques qui seront placées dans le cœur par l’intermédiaire d’une veine, et reliées au boitier.
L’implantation est généralement réalisée par un opérateur entraîné, dans une structure adaptée, ce qui signifie non loin d’une unité de soins intensifs de cardiologie.
Comme le matériel implanté constitue un corps étranger, le médecin doit être très prudent de manière à ne pas l’infecter.
Avant la mise en place du stimulateur, quelques examens biologiques et une radiographie du poumon seront réalisés.

Déroulement de l'examen

L’intervention dure environ 45 minutes.

La zone qui va être incisée (entre l’épaule et le cou) est rasée, la peau est débarrassée de toutes les impuretés et badigeonnée avec un produit antiseptique.
Après administration de médicaments sédatifs par voie intra-veineuse, le malade est alors allongé sur une table puis un champ opératoire est mis en place, recouvrant totalement le malade et ne laissant apparaître que la zone devant être incisée.
Une anesthésie locale est alors réalisée au niveau de la zone par laquelle les sondes vont être introduites et le boîtier mis en place. L’anesthésie générale est rarement nécessaire et s’adresse surtout aux patients agités ou très angoissés.
L’abord veineux et le site d’implantation :

Le médecin réalise une incision suffisamment large pour que le boîtier de stimulation puisse être mis en place dans un deuxième temps.
Les sondes électriques seront introduites par la ponction d’une veine localisée sous la clavicule ou dans la région du cou. Il place les sondes dans les cavités du cœur en s’aidant d’un appareil de radiographie, puis les fixe. Une fois les sondes en place, il contrôle leur fonctionnement à l’aide d’un appareil spécial.
Puis, il relie les sondes au boîtier du stimulateur cardiaque et contrôle le bon fonctionnement du stimulateur par la réalisation d’un électrocardiogramme.
Avant que vous ne sortiez de l’hôpital, le médecin qui vous a mis en place le stimulateur cardiaque doit vous produire une carte de porteur de stimulateur cardiaque, que vous devez garder sur vous.

Suivi de l'examen

Après la mise en place de votre stimulateur cardiaque, un suivi régulier par le centre qui vous a implanté votre pace-maker s’impose. Cette surveillance à pour but de vérifier le bon fonctionnement du stimulateur, de dépister d’éventuelles complications et de mesurer la charge de la pile.

Le suivi est composé d’un examen clinique, de la réalisation d’un électrocardiogramme avec et sans la mise en place d’un aimant sur le boîtier, mais surtout de l’interrogation du boîtier du stimulateur cardiaque. Cette interrogation nécessite un appareil de la marque du stimulateur.

La fréquence des contrôles dépend du type de matériel implanté et de la survenue des symptômes. Un premier contrôle du stimulateur est effectué le lendemain de l’implantation, puis 8 jours plus tard si nécessaire.

Le contrôle suivant est réalisé un à trois mois plus tard, après cicatrisation complète autour des sondes. Les différents paramètres sont alors très fréquemment modifiés afin d’adapter le mieux possible le stimulateur au malade.

Les contrôles intermédiaires sont réalisés une fois par an, avec possibilité d’effectuer un électrocardiogramme chez le médecin généraliste ou le cardiologue traitant.

Lorsque la pile commence à s’épuiser, un contrôle plus régulier s’impose, tous les trois à quatre mois par exemple. Lorsque la pile arrive en fin de vie, en règle générale entre 7 et 12 ans, le remplacement du boîtier est réalisé.

A la fin de chaque contrôle, l’appareil qui interroge le stimulateur émet un rapport sur lequel figurent toutes les informations relatives à la programmation du stimulateur.
Vous devez produire le certificat d’implantation du stimulateur cardiaque à chaque visite de contrôle.

Les bénéfices et les risques

Les complications de la stimulation cardiaque sont rares et se décomposent en complications précoces, au moment de l’implantation et juste après, et en complications tardives.

Les complications précoces correspondent à :
  • Des complications locales au site d’implantation, telles qu’un hématome, une infection, une stimulation du muscle pectoral responsable de secousses de ce muscle ; ainsi, toute rougeur, douleur, écoulement au site implantation doit être signalé au médecin
  • Des complications liées à la ponction de la veine, pouvant être responsable d’un pneumothorax, d’une phlébite ou encore d’une embolie gazeuse
  • Des complications cardiaques, comme une perforation du muscle du cœur ou l’apparition d’un épanchement de sang dans l’enveloppe qui entoure le cœur, le péricarde (maladie alors appelée hémopéricarde)
    Le déplacement d’une sonde dans le coeur est également possible juste après sa mise en place.
Les complications tardives correspondent à :
  • Des complications locales au site d’implantation, telles que l’infection, le déplacement du boîtier, l’extériorisation du boîtier et la constitution d’un caillot de sang (phlébite) autour de la sonde
  • Des complications liées à la sonde de stimulation : déplacement de la sonde, anomalie de stimulation et de détection de l’activité cardiaque naturelle, fracture de l’isolant ou du fil électrique qui conduit l’influx nerveux
  • Des complications liées au boîtier de stimulation qui peut se dérégler du fait de l’existence d’interférences
Certaines interférences peuvent dérégler le boîtier du stimulateur cardiaque :
  • Les plaques chauffantes à induction émettent de très nombreuses interférences contre lesquelles il n’y a pas de protection. Il est ainsi conseillé de se tenir à plus de deux mètres de ces plaques
  • La soudure à l’arc est contre-indiquée
  • Certains conducteurs électriques de jouets, comme les trains électriques, sont également responsables d’interférences
  • Les portiques de sécurité des aéroports sont connus comme pouvant produire des interférences et il est conseillé de ne pas passer dessous
  • De même, les portiques antivol de certains magasins sont responsables d’interférences et il est conseillé de passer le plus vite possible à travers ce système
  • Les radars de bateau et aéronautiques sont également responsables de dérèglements du boîtier de stimulation cardiaque.
  • La pratique d’une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est contre-indiquée sauf pour les patients porteurs de dispositifs IRM compatibles, dans tous les cas, il faut en référer à votre cardiologue.

Red. Dr Bénigne MATHIEU Rev. Dr Stéphane Voguet – 26 / 02 / 2009